친 박 연 대  입 당 원 서

※성  명

(□남 / □여)

※주민번호

-

※주  소

장애인여부

□ 예 / □ 아니오

※지역구

연락처

※휴대전화

직 업

※자  택

주 요

경 력

직  장

※E-mail

참   여

희망분야

□노동 □농업 □빈민 □여성 □청년 □학생 □청소년 □노년 □장애 □성소수자

□환경 □보건 □평화․통일 □교육 □복지 □정책 □체육 □지방자치 □문화예술 □중소상인

□기타(                    )

※는“필수기재”사항이며 반드시 자필서명하여야 합니다.

본인은 친박연대에 입당하고자 이에 입당원서를 제출합니다.

본 인	(인 또는 서명)
추천인

20   년     월     일

친 박 연 대   귀중

※ 개인정보 변동시 반드시 해당 시·도당 또는 중앙당으로 연락주시기 바랍니다.

※ 정당사무관리규칙 제15조에 의거 정당의 입·탈당원서에는 주민등록번호를 기재하여야 합니다.

※ 기재하신 내용이 사실과 다를 경우 입당이 취소 될 수 있습니다.

당비 정기납부 약정서

※ 당비 취소를 요청하는 경우 해당 시·도당으로 꼭 연락하여 주시기 바랍니다. ※ 은행자동이체 결제일은 매월 25일이며 휴대전화 결제일은 매월 15일입니다.
약정금액	일금 원(￦ )
가입자 개인정보	※ 예금주가 신청인과 동일한 경우에만 당비납부 처리가 가능합니다.
	가입자	성 명
		주민번호		□□□□□□-□******
결제 방식	▢ 은행자동이체	은 행 명
		계좌번호
	▢ 휴대전화결제	전화번호
		통 신 사	▢ SKT ▢ KT ▢ LGU+ ▢ CJ헬로모바일
	※ 휴대전화 가입자가 신청인과 동일한 경우에만 당비납부 처리가 가능합니다. ※ 휴대폰 이체 신청 시 반드시 소액결제 차단을 해지해주시기 바랍니다.
개인정보 활용동의 (미 동의시 당비납부가 되지 않습니다)	개인정보 수집 및 이용동의	◇ 개인정보 수집 및 이용 동의 ◇ - 수집 및 이용목적 : 일상적인 정당활동 및 자동이체, 소액결제를 통한 요금 수납 - 수집항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 결제사명, 결제자명, 계좌번호, 휴대/유선전화번호 - 보유 및 이용기간 : 수집/이용 동의일부터 탈당일까지 - 신청자는 개인정보의 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □
	개인정보 제3자 제공동의	◇ 개인정보 제3자 제공 동의 ◇ - 개인정보를 제공받는 자: 금융결제원, 효성에프엠에스㈜, 은행(국민, 우리, 신한, 농협, 하나, SC, 기업, 외환, 씨티, 산업, 새마을, 부산, 대구, 경남, 광주, 전북, 제주, 수협, 신협, 우체국, 동양증권, 삼성증권), 통신사(SKT, KT LGU+, CJ헬로비전), 결제대행사(KG이니시스, KCP), 효성ITX 등 - 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적: 자동이체서비스 제공 및 동의 사실 통지, 고객센터 운영 - 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 결제사명, 결제자명, 계좌, 전화번호 - 개인정보를 제공받는자 의 개인정보 보유 및 이용기간: 동의일부터 자동이체의 종료일(해지일)까지. 단, 관계 법령에 의거 일정기간 동안 보관 - 신청자는 개인정보를 제 3자에 제공하는 것을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 되지 않습니다 동의함 □ 동의하지 않음 □
서명	본인서명(필수)	본 인 : (인 또는 서명)

※ 연간 10만원까지는 세액공제를, 10만원을 초과하는 금액에 대해서는 소득공제를 받으실 수 있습니다. (정치자금법 제59조 및 조세특례제한법 제76조)