탈 당 신 고 서

※성 명		※성 별	( □ 남 / □ 여 )
※주민등록번호
※주 소	우편번호( - )
※전화번호	(자택)	※(휴대전화)
직 업
탈당사유
위 본인은 상기 사유로 귀 당을 탈당하고자 이에 신고합니다.
년 월 일
신고인 (인 또는 서명)
친박연대 중앙당 / 시 ․도당 위원장 귀중