제7회 전국 동시지방선거

공직후보자추천신청서식

2018.   .   .

친   박   연   대

공직후보자추천심사위원회

비례대표 공천심사 위원회

(☏ 02-761-8007 Fax 02-6008-0736)

서식 1

공직후보자 추천 신청서

신 청 선 거 구	선거( 선거구)			사 진 ( 5cmX7cm 5매) 칼라 촬영
성 명	(한글)	성 별
	(한자)	연 령	(만)
주민등록 번 호	-
주 소 지
출 신 지				연락처(전화번호)
직업(직책)				휴 대 전 화
대표경력 (2개)	1. 2.			사무실
				자 택
				e-mail
입 당 연 월 일	년 월 일	당 직

본인은 제7회 전국동시지방선거에서 상기 선거구에 입후보하고자 당 추천을  신청합니다

2018.     .     .

신청자                        □

	친박연대 대표	귀하
	공천심사 위원장

서식 2

후보자본인승낙서

1. 소속정당명 :  친박연대

2. 성        명  :

3. 주민등록번호  :

4. 주        소  :

5. 직        업  :

본인은 2018년 06월 13일 실시하는 (비례대표                시·도의회 의원선거),(비례대표               시·군·구의회 의원선거 에 있어서  ‘친박연대’의 후보자로 추천됨을 승낙합니다.

2018년    월    일

승낙인                   □

친박연대  귀중

주 1. 국내거소신고를 한 재외국민은 "주민등록번호"란에 국내거소신고번호를 적고, "주소"란에 국내거소신고지를 적습니다.

2. 대통령, 비례대표국회의원, 비례대표시․도의원, 비례대표자치구․시․군의원 후보 신청자만 제출함.

서식 3

당 적 확 인 서

제         호

성 명	(한글) (한자)	주민등록 번 호	-
주 소
직 업
입당일자	년 월 일

상기인은 ‘친박연대’의 당원임을 확인함.

2018.    .     .

친박연대 (        시.도당)  대표 (직인)

(* 당적확인서는 시.도당에서 발급이 어려울 경우 중앙당에서 발급함)

서식 4

친 박 연 대  입 당 원 서

※성  명

(□남 / □여)

※주민번호

-

※주  소

장애인여부

□ 예 / □ 아니오

※지역구

연락처

※휴대전화

직 업

※자  택

주 요

경 력

직  장

※E-mail

참   여

희망분야

□노동 □농업 □빈민 □여성 □청년 □학생 □청소년 □노년 □장애 □성소수자

□환경 □보건 □평화․통일 □교육 □복지 □정책 □체육 □지방자치 □문화예술 □중소상인

□기타(                    )

※는“필수기재”사항이며 반드시 자필서명하여야 합니다.

본인은 친박연대에 입당하고자 이에 입당원서를 제출합니다.

본 인	(인 또는 서명)
추천인

20   년     월     일

친 박 연 대   귀중

※ 개인정보 변동시 반드시 해당 시·도당 또는 중앙당으로 연락주시기 바랍니다.

※ 정당사무관리규칙 제15조에 의거 정당의 입·탈당원서에는 주민등록번호를 기재하여야 합니다.

※ 기재하신 내용이 사실과 다를 경우 입당이 취소 될 수 있습니다.

당비 정기납부 약정서

※ 당비 취소를 요청하는 경우 해당 시·도당으로 꼭 연락하여 주시기 바랍니다. ※ 은행자동이체 결제일은 매월 25일이며 휴대전화 결제일은 매월 15일입니다.
약정금액	일금 원(￦ )
가입자 개인정보	※ 예금주가 신청인과 동일한 경우에만 당비납부 처리가 가능합니다.
	가입자	성 명
		주민번호		□□□□□□-□******
결제 방식	▢ 은행자동이체	은 행 명
		계좌번호
	▢ 휴대전화결제	전화번호
		통 신 사	▢ SKT ▢ KT ▢ LGU+ ▢ CJ헬로모바일
	※ 휴대전화 가입자가 신청인과 동일한 경우에만 당비납부 처리가 가능합니다. ※ 휴대폰 이체 신청 시 반드시 소액결제 차단을 해지해주시기 바랍니다.
개인정보 활용동의 (미 동의시 당비납부가 되지 않습니다)	개인정보 수집 및 이용동의	◇ 개인정보 수집 및 이용 동의 ◇ - 수집 및 이용목적 : 일상적인 정당활동 및 자동이체, 소액결제를 통한 요금 수납 - 수집항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 결제사명, 결제자명, 계좌번호, 휴대/유선전화번호 - 보유 및 이용기간 : 수집/이용 동의일부터 탈당일까지 - 신청자는 개인정보의 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □
	개인정보 제3자 제공동의	◇ 개인정보 제3자 제공 동의 ◇ - 개인정보를 제공받는 자: 금융결제원, 효성에프엠에스㈜, 은행(국민, 우리, 신한, 농협, 하나, SC, 기업, 외환, 씨티, 산업, 새마을, 부산, 대구, 경남, 광주, 전북, 제주, 수협, 신협, 우체국, 동양증권, 삼성증권), 통신사(SKT, KT LGU+, CJ헬로비전), 결제대행사(KG이니시스, KCP), 효성ITX 등 - 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적: 자동이체서비스 제공 및 동의 사실 통지, 고객센터 운영 - 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 결제사명, 결제자명, 계좌, 전화번호 - 개인정보를 제공받는자 의 개인정보 보유 및 이용기간: 동의일부터 자동이체의 종료일(해지일)까지. 단, 관계 법령에 의거 일정기간 동안 보관 - 신청자는 개인정보를 제 3자에 제공하는 것을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 되지 않습니다 동의함 □ 동의하지 않음 □
서명	본인서명(필수)	본 인 : (인 또는 서명)

※ 연간 10만원까지는 세액공제를, 10만원을 초과하는 금액에 대해서는 소득공제를 받으실 수 있습니다. (정치자금법 제59조 및 조세특례제한법 제76조)

서식 5

서약서  겸  약정서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

본인은 2018년 6월 13일에 실시하는 제7회 전국동시지방선거 후보의 당 추천에 있어, 당의 결정에 절대 승복함은 물론 아래사항을 준수할 것을 굳게 서약하고 약정합니다.

◦ 본인 제출한 일체의 신청제반서류는 본인이 작성하였으며, 당의 결정과정과 그 결

과에 대하여 절대로 이의를 제기하지 않는다.

◦ 본인이 제출한 일체의 신청서류 중 기재내용이 누락되었거나 허위사실로 밝혀 질

경우에는 그 신청을 무효로 한다.

◦ 본인이 공직후보자추천심사에서 탈락되더라도 제반신청서류 및 납부한 당비․심사

비 등의 반환을 요구하지 않으며, 당적 이탈‧변경 등 일체의 해당행위를 하지 않는다.

◦ 본인이 당의 공직후보자로 확정되더라도 후보등록일 전에 도덕성 등에 관한

중대한 부적격 사실(부정비리 및 범죄사실, 부동산 투기, 세금 체납 등)이 추

가로 발견됨에 따라 당이 공천취소를 결정하는 경우 이에 승복한다.

◦ 본인이 친박연대의 추천으로 제7회전국동시지방선거에 출마하여 당선되었을

경우에는 당헌․당규에 명시된 해당당비를 성실히 납부하겠으며, 만일 위 공직기간

중에 당을 탈당할 때는 잔여공직임기에 해당하는 당비를 납부할 것을 약정한다.

◦ 본인은 당원으로서의 의무를 다함과 동시에 당헌․당규 및「친박연대 윤리강

령」을 철저히 준수하여 국민과 당에 대한 책무를 다할 것을 엄숙히 서약한다.

2018.    .    .

서약인                     □

(* 반드시 자필서명 날인 할 것)

	친박연대	대 표	귀하
		공천심사위원장

서식 6

타당 당적말소 서약서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

정당법 제42조(강제입당등의 금지)2항 ‘누구든지 2이상의 정당의 당원이 되지 못한다’ 및 정당법 제55조(위법으로 정당에 가입한 죄) ‘2이상의 정당의 당원이 된 자는 1년 이하의 징역 또는 100만원 이하의 벌금에 처한다’에 의거 누구든지 이중당적을 취득하지 못하도록 하고 있음.

이에 본인은 상기의 이중당적금지규정을 충분히 숙지하고 아래 2개항 중 하나의 경우에 해당함을 확인합니다.

① 본인은 타당의 당적을 취득한 적이 없으며, 만일 이러한 사실이 허위로 판명될 경우 귀당에서 취하는 어떠한 조치라도 이의 없이 수용하겠음.

② 본인은 타당의 당적을 오늘(       년    월    일) 현재 “탈당증명서 수령”

(또는 “탈당계의 내용증명 우편발송”)을 통하여 이미 말소하였으며, 만일 이러한 사실이 허위로 판명될 경우 귀당에서  취하는 어떠한 조치라도 이의없이 수용하겠음.

2018.    .     .

서약인                       □

(* 반드시 자필서명 날인 할 것)

	친박연대	대 표	귀하
		공천심사위원장

서식 7

피선거권제한규정 숙지 및 서약서

◦ 공직선거법 제16조, 제17조, 제18조, 제19조, 제53조는  각급 선거 후보자로 입후보

할 수 있는 자격을 제한하고 있는 바, 만일 각급 선거에 출마하려는 자의 신원조회사

항이 동 규정의 제한요건에 해당할 경우에는 선거관리위원회에 신청한 후보자 등록이

취소되어 선거출마 자체가 불가능합니다.

◦ 이러한 피선거권(선거 출마 자격) 제한요건의 주요내용은 아래 표와 같습니다.

구 분	해당 선거종류	제 한 요 건	비 고
법원 판결에 의한 피선거권 제한	지자체장 선거 지방의원 선거	◦금치산자 ◦선거범 등(형 실효자 포함)으로 - 100만원 이상 벌금형 확정후 5년 미경과자 - 형의 집행유예 확정후 10년 미경과자 - 징역형의 경우 불집행 확정‧집행 종료‧집행 면제후 10년 미경과자 ◦금고형 이상 확정후 해당 형 미실효자 ◦법원 판결에 의한 선거권 정지 및 상실자 ◦법원 판결 또는 他법률에 의한 피선거권 정지 및 상실자	선거법 제16조 및 제17조 및 제18조 및 제19조 및 제53조 기타 상세한 내용은 관련조문 확인하여 숙지 요망
공무원 등의 사퇴시한에 의한 피선거권 제한	〃	◦선거일 前 90일까지 사퇴하지 아니한 자 * 당해 지자체장이나 지방의원이 그 직을 가지고 입후보 하는 경우 예외
거주요건 및 연령에 의한 피선거권 제한	〃	◦선거일 현재 계속하여 60일 이상(2018년 월 일 이전) 당해 지방자치단체의 관할구역 안에 주민등록이 되어 있는 주민으로서 25세 이상자

◦ 이에 본인은 상기의 피선거권 제한규정을 충분히 숙지하고, 이러한 제한 요건에 본인의 신원조회사항이 “해당 없음”을 확인하며, 만일 이러한 확인 사실이 허위로 판명될 경우 귀당(貴黨)이 취하는 제반 조치를 이의 없이 수용할 것을 서약합니다.

2018.   .    .

서약인                     □

(* 반드시 자필서명 날인 할 것)

	친박연대	대 표	귀하
		공천심사위원장

서식 8

이    력    서

□□□□□□□□□□□□□□□

( * 각자 자유양식으로 작성하여 제출 할 것)

서식 9

당비납부 확인서 (당 보관용)

선 거 명		선 거 구 명
후보자 성명		주민등록번호	-
납 부 기 간	년 월 ~ 년 월 (6개월)
납 부 금 액	금 원 (₩ )	수 표 번 호

2018년  월   일

취 급 자 :           □

----------------------------------절취선 -----------------------------------

당비납부 확인서 (신청인용)

선 거 명		선 거 구 명
후보자 성명		주민등록번호	-
납 부 기 간	년 월 ~ 년 월 (6개월)
납 부 금 액	금 원 (₩ )	수 표 번 호

위 내용을 확인함.

2018년  월  일

취 급 자 :           □

‘친박연대’

서식 10

제 7회 전국동시지방선거 후보자

추천신청 심사료 영수증 (당 보관용)

선 거 명		선 거 구 명
후보자 성명		주민등록번호	-
납 부 금 액	金 整 (₩ )	수 표 번 호

2018년  월   일

취 급 자 :          □

-------------------------------------절 취 선 --------------------------------

제 7회 전국동시지방선거 후보자

추천신청 심사료 영수증 (신청인용)

선 거 명		선 거 구 명
후보자 성명		주민등록번호	-
납 부 금 액	金 整 (₩ )	수 표 번 호

상기 금액을 후보자추천 신청 심사료로 영수함.

2018년  월  일

취 급 자 :            □

‘친박연대’

서식 11-1

최근 5년간 세금납부․체납증명에 관한 신고서
선 거 명				선거구명
후보자	성 명 (한 자)	( )		소 속 정 당 명	친박연대
	생년월일 (성 별)	(남 / 여)		주 소
납 세 신 고 사 항
□ 소득세 □ 재산세 □ 종합부동산세
첨부서류 : 소득세․재산세 및 종합부동산세의 납부․체납사항(별지)
2018년 6월 13일 실시하는 제7회전국동시지방선거에 있어 「공직선거법」 제49조제4항제4호의 규정에 따라 소득세·재산세 및 종합부동산세 납부·체납사항을 위와 같이 작성·제출합니다.
2018년 월 월 위 본인 □
			친 박 연 대 공직후보자추천심사위원회 귀중

주 1. 대통령선거 및 지방자치단체의장선거에서는 "선거구명"란은 작성하지 아니합니다.

2. "납세신고사항"란에는 소득세 등의 신고사항을 "∨" 등으로 표시합니다.

3. 소득세·재산세 및 종합부동산세의 납부·체납사항(별지)은 후보자등록신청개시일전 1월(임기만료에 의한

지방자치단체의 의회의원 및 장의 선거를 동시에 실시하는 경우 예비후보자등록신청 개시일) 이후에 발급받은 증명서에 의        하여 작성하여야 합니다.

4. "주소"란은 도로명까지만 기재합니다.

서식 11-2

소득세․재산세 및 종합부동산세의 납부․체납사항
소속정당명		친박연대		선거명(선거구명)			선거( 선거구)						성 명
(단위 : 천원)
연도	후보 신청자 와의 관계	성명	소 득 세			재 산 세				종합부동산세				계
			납부 세액	당해연도체납액 (완납일자)	현체 납액	납부 세액		당해연도체납액 (완납일자)	현체 납액	납부 세액	당해연도체납액 (완납일자)	현체 납액		납부 세액		체납액	현체 납액
2013 년도	본인
	소계
2014년도	본인
	소계
2015 년도	본인
	소계
2016 년도	본인
	소계
2017 년도	본인
	소계
합계
	합계

주: 1. "후보자와의 관계"란에는 "본인", "배우자", "부 또는 모", "장남·차남·3남", "장녀·차녀·3녀" 등으로 기재하되, 혼인한 딸과 외조부모 및 외손자녀는 제외합니다.

2. 후보자의 직계존속이 세금납부·체납에 관한 사항의 신고를 거부한 때에는 "납부세액"란에 "신고거부"라고 기재합니다.

3. 소득세·재산세 및 종합부동산세(이하 "소득세등"이라 함)는 천원단위(백원단위 절사)까지만 기재합니다.

4. 소득세등의 납부·체납증명서 제출대상자 중 납부·체납실적이 없는 경우에는 "해당없음"이라고 기재합니다.

5. 해당연도 과세분 중 체납액을 완납한 경우에는 (  )안에 그 완납일자를 기재합니다.

6. 건당 10만원이하 또는 3월 이내의 체납은 제외합니다.

전과기록증명에 관한 제출서
선 거 명					선거구명
후보자	성 명 (한 자)				소속정당명		친박연대
	생년월일 (성 별)		(남 / 여)		주 소
전 과 기 록
죄 명		형량(처분결과)		처분일자		비 고
❈ 첨부서류 : 범죄경력조회 회보서 1부.
2018년 6월 13일 실시하는 제7회전국동시지방선거에서「공직선거법」(제49조제10항)·(제60조의2제2항)에 따라 전과기록에 관한 증명서를 위와 같이 제출합니다.
2018년 월 일 위 본인 □
친박연대 공직후보자추천심사위원회 귀중
주: 1. 대통령선거 및 지방자치단체의 장선거에서는 "선거구명"란은 작성하지 아니합니다. 2. 첨부하는 범죄경력조회 회보서는 "공직선거후보자용"으로 관할경찰서장이 발급한 회보서를 제출하여야 합니다. 3. "주소"란은 도로명까지만 기재합니다. 4. 전과기록은 선거기간개시일 전 150일(대통령선거의 경우 예비후보자등록신청개시일 전 60일) 이후에 발급받은 범죄경력조회 회보서에 의하여 작성하여야 합니다.

서식 12

서식 13-1

공직선거후보자병역사항신고서
후보자	성 명	(한글)		소 속 정당명	친박연대	선 거 명
		(한자)		생년월일 (성별)	(남 / 여)	선거구명
	주소	자택
		직장
	등 록 기준지
❈첨부서류 □ 본인 및 직계비속의 병역사항(별지) □ 병적증명서 부 □ 복무확인서 부
본인은「공직자 등의 병역사항 신고 및 공개에 관한 법률」제9조제1항의 규정에 의해 병역사항을 별지와 같이 신고합니다. 2018년 월 일 위 본 인 □ 친 박 연 대 공직후보자추천심사위원회 귀중

주: 1. “주소”란과 “등록기준지”란은 도로명(지번 주소를 적는 경우에는 읍·면·동)까지만 기재합니다.

2. “본인 및 직계비속의 병역사항(별지)”은 발급받은 “병적증명서” 또는 “복무확인서”에 의하여 작성하여야합니다.

3. ‘첨부서류’란에는 해당사항을 “V”등으로 표시합니다.

서식 13-2

<별  지>

본인 ․ 배우자 및 직계비속의 병역사항
소 속 정 당 명		친박연대		선 거 명				성 명
				선거구명
본인 과의 관계	성 명 (한자)		생년월일 ( 성별 )		주 소		병 역 사 항			비고
					등록기준지
			(남 / 여)
			(남 / 여)
			(남 / 여)
			(남 / 여)
			(남 / 여)

서식 14-1

공직선거후보자재산신고서
등록의무자후보자	성 명	(한글)			소속정당	친박연대		선 거 명
		(한자)			생년월일 (성별)	(남 / 여)		선거구명
	주 소	자택
		직장
신고사항 (해당항목에 “✔”자 표시)
재 산 신 고 사 항									기타사항
□ 부 동 산				□ 부동산에 관한 규정이 준용되는 권리와 자동차․건설기계․선박 및 항공기					□ 비영리법인에 출연재산
□ 현금․수표
□ 채 권				□ 예 금			□ 증 권
□ 보 석 류				□ 채 무			□ 금․백금
□ 지식재산권				□ 골동품․예술품			□ 회 원 권
□ 합명회사․합자회사․유한회사출자지분							□ 재산신고사항 없음
본인은 공직선거의 후보자로서의 명예와 양심에 따라 성실하게 신고할 것을 서약하며「공직자윤리법」제10조의2제1항의 규정에 의해 신고대상 재산을 별지와 같이 작성ㆍ제출합니다.
2018년 월 일
본인 □
친 박 연 대 공직후보자추천심사위원회 귀중

주 : “주소”란은 도로명(지번 주소를 적는 경우에는 읍·면·동)까지만 기재합니다.

서식 14-2

후 보 자 재 산 신 고 사 항
소 속 정당명	친박연대		선 거 명			성 명
			선거구명
재산의 구 분	후보자와 의 관계	재산의 종 류		소재지ㆍ면적 등 권리명세		가 액 (천 원)		비 고
합 계

서식 15

정규학력증명에 관한 제출서
선 거 명				선 거 구 명
후보자	성 명 (한 자)			소속정당명	친박연대
	생년월일 (성 별)	(남 / 여)		주 소
국 내 정 규 학 력
학 력		증명서명	발급번호			발급기관명
외국의 교육기관에서 이수한 학력
학 력		증명서명	발급번호			발급기관명
❈덧붙임 : 증명서(외국 학력증명서의 경우 한글번역문을 포함함) 부. 2018년 6월 13일 실시하는 제7회전국동시지방선거에서 「공직선거법」제49조제4항제6호에 따라 정규학력에 관한 증명서를 위와 같이 제출합니다. 2018년 월 일 위 본 인 □ 친 박 연 대 공직후보자추천심사위원회 귀중

주: 1. 국내 정규학력은 최종학력을 기재하여야 하며, 학력을 기재하는 때에는 출신학교명 또는 국내 정규학력에 준하는 외국의 교육기관에서 이수한 학교명(졸업ㆍ수료ㆍ중퇴 당시의 학교명을 말함)과 중퇴한 경우에는 수학기간을 명확하게 사실대로 기재하여야 합니다. 이 경우 증명서 제출이 요구되는 학력은 예비후보자홍보물ㆍ선거벽보ㆍ선거공보 및 후보자가 운영하는 인터넷 홈페이지에 게재하였거나 게재하려는 학력을 말하며, 국내 정규학력은 최종학력에 한합니다.

2. 국내 정규학력에 준하는 외국의 교육기관에서 이수한 학력증명서는 한글번역문을 함께 제출하여야 합니다.

3. “주소”란은 도로명(지번 주소를 적는 경우에는 읍·면·동)까지만 기재합니다.

4. 학력은 출신학교 등 해당 교육기관으로부터 발급받은 증명서에 의하여 작성하여야 합니다.

서식 16

공직선거 후보자등록 경력 신고서
선 거 명					선거구명
후보자	성 명 (한 자)				소 속 정 당 명		친박연대
	생년월일 (성 별)		(남 / 여)		주 소
공직선거 입후보 경력
선거가 실시된 연도		선거명		선거구명		소속정당명		당선 또는 낙선 여부
2018년 6월 13일 실시하는 제7회전국동시지방선거에서「공직선거법」제49조제4항제7호에 따라 공직선거 입후보 경력을 위와 같이 신고합니다.
2018년 월 일 위 본인 □
친 박 연 대 공직후보자추천심사위원회 귀중
주: 1. 년 월 일 실시한 구·시·군의회의원선거부터 대통령선거, 국회의원선거, 지방의회의원 및 지방자치단체의 장의 선거, 교육의원선거, 교육감선거에 입후보 한 경력을 기재합니다. 2. "소속정당명"란은 정당의 후보자추천이 허용된 선거에 한정하여 후보자 등록당시 추천정당명을 기재하며, 무소속으로 등록한 경우에는 "무소속"으로 기재합니다. 3. "주소"란은 도로명까지만 기재합니다. 4. 해당 선거에서 후보자등록을 사퇴하거나 등록이 무효로 된 경우에는 "당선 또는 낙선 여부"란에 "사퇴" 또는 "등록무효"라고 기재합니다.

서식 17

국 적 변 경 신 고 서
선거명			선거구명		성 명
성 명	본인과의관계	국적변경사항(이유)				비 고
위 사실과 틀림 없음을 증명함. 2018. . . 신청인 □

※ 해당자만 제출함.

서식 18

위    임   장

[위 임 자]

1. 성        명 :              (인)

2. 주민등록번호 :

3. 주        소 :

상기 본인은 제7회전국동시지방선거의 ‘친박연대’ 후보자추천신청에 관한 일체의 권리와 의무를 아래의 수임자에게 위임합니다.

[수 임 자]

1. 성        명 :              (인)

2. 주민등록번호 :

3. 주        소 :

※ 붙임 : 위임자의 인감증명서 1부

2018년    월     일

	친박연대	대 표	귀하
		공천심사위원장

※ 위임의 경우에만 제출함.